骨髓增生异常综合症( myelodysplastic syndrome, MDS)是一组起源于造血髓系定向干细胞
或多能干细胞的异质性克隆性疾患,主要特征是无效造血和高危演变为
急性髓系白血病,临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常
变化。其具体临床表现为贫血,可伴有感染或出血,部分病人可无症状
。部分患者可有肝,脾,淋巴结轻度肿大,少数患者可有胸骨压痛,肋
骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少,或任何一系及二系血细胞减
少。1982年由FAB协作组建议确立病名,并将MDS分为五型:难治性贫血
;难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多;难治性贫血伴原始细胞增多,转
变中的难治性贫血伴原始细胞增多;慢性粒-单核细胞白血病。
MSD发病率约10/10万~12/10万人口,多累及中老年人,50岁以
上的病例占50%~70%,男女之比为2:1。MDS30%~60%转化为白血病。其死亡原因除白血病之外,多
数由于感染,出血,尤其是颅内出血。
MDS属中医“虚热”,“血症”,“内伤发热”,“瘀症”范畴。
【病因】
MDS的病因尚不明确,推测是由于生物,化学,或物理等因素引起基因突变,染色体异常使某
个恶变的细胞克隆性增生。业已公认,诱变剂如病毒,某些药物(如化疗药),辐射(放疗),工业
反应剂(如苯,聚乙烯)以及环境污染等的可致癌作用,诱变剂可引起染色体的重排或基因重排,也
可能只引起基因表达的改变导致MDS.
MDS和急性白血病一样,是由一个异常的造血干细胞衍生的恶性克隆发展起来的“克隆性疾
病”。主要累及髓系细胞,使骨髓粒,红及巨三系细胞无效病态造血,其凋亡细胞数量明显增加。
【分型】
MDS分为原发性与继发性
【临床表现】
〖症状〗 MDS通常起病缓慢,少数起病急剧。一般从发病开始转化为白血病,在一年之内约
由50%以上。贫血患者占90%。常为中度贫血,表现为面色苍白,头晕乏力,活动后心悸气短等。发
热占50%,其中原因不明性发热占10%~15%,感染部位以呼吸道,肛门周围和泌尿系为多。出血占
20%,常见于呼吸道,消化道,也由颅内出血者,早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出
血或鼻衄,女性患者可有月经过多。晚期出血趋势加重, 脑出血成为患者死亡的主要原因之一。
〖体症〗 一般无特殊体征,仅少数病例有肝,脾,淋巴结肿大,脾脏肿大者常为中,轻度
。晚期可有胸骨压痛。
〖常见并发症〗
感染:急性白血病 MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%,此组病例生
存期达50个月;MDS中RAEB与CMML组中则有35%~40%演变为急性髓细胞白血病,中位生存期仅14~
16个月,RAEB-T演变位急性白血病,中位生存期为三个月。
出血: 约 20%的MDS患者有出血表现,常见于皮肤,呼吸道,消化道等,也有颅内出血者
【诊断标准】
1、临床表现 以贫血症状为主,可兼有发热或出血。
2、血象 全细胞减少,或任一,二系细胞减少,可有巨大红细胞,巨大血小板,有核红细胞等
病态造血表现.
3、骨髓象 有三系或二系,或任一系血细胞的病态造血,或是淋巴样小巨核细胞
4、除外其他伴有病态造血的疾病。
5、法美英( FAB)协作组将MDS分为五型。
【常规治疗】
目前临床上一般是在西医明确诊断的基础上进行辨证治疗。 MDS-RA,RAS两型多见气血两虚,气
阴两虚,脾肾阳虚;RAEB则多见肝肾阴虚;RAEB-T型则多将见于痰瘀互阻瘀血证候。所以治疗应按不
同的临床表现和不同的阶段进行。
MDS由于分期不同,治疗上应随患者的病情采用相应的不同的治疗对策。RA,RAS以贫血为主症
,此时采用药物刺激骨髓造血为主,兼以诱导分化剂治疗;RAEB患者以小剂量化疗或加诱导分化剂治
疗;而容易转化为急性白血病的RAEB-T应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主的治疗。
骨髓增生异常综合征中医治疗主要在于中医的“瘀证”范畴上,一些中草药在此方面显现了很
大的作用。
【预后与转归】
MDS是一组后天异质性造血细胞发育异常的疾病。部分病人可以转化为急性白血病 。MDS的预后
,与年龄和体征,FAB分型,外周血象和骨髓象,染色体异常有关。年龄和体征与预后:本病好发 于
中年已上,老年人患MDS的预后比中年人差,MDS患者有严重贫血,广泛出血,肝脾明显肿大者疗效也
不佳。 FAB分型与预后:MDS的FAB分型对预后有很大的意义。如果MDS患者进行性全血细胞减少,提示
病情恶化,多数病人预后不良,一般低危组(RA,RAS)患者的生存期长于高危组,RA和RAS二型,发展
成为白血病的的比例较低,中数生存期也较长。(RA RAEB,REEB-T或CMML这三型的发生率较高),中
数生存期较短。
外周血象和骨髓象与预后;在 MDS-RA.RAS患者中,外周血中可
见到有核红细胞,假性pelger-Huet异常,淋巴样的小巨核细胞等,同
时伴有原始及幼稚细胞的比例增多。这重情况易转化为白血病。MDS患
者血象中出现原始细胞或骨髓中原始细胞>=0.05,均提示预后不良。
在 RAEB-T亚型中,血象骨髓象中原幼细胞内AUER小体阳性的患者完全
缓解率比AUER小体阴性的患者要高,生存期也较长。
染色体异常与预后: MDS是多能造血干细胞的异常,从异常干细
胞产生的病态血细胞都是克隆的,伴有染色体核型异常的MDS患者,中
数生存期都较短,特别是有复杂染色体异常的,预后更差。
MDS的转归不外三种情况:好转,缠绵,恶化。转归倾向的关键,在于体质的强弱,脾肾的盛
衰,肝气的调达。一帮般在RA,RAS二型中,如果体质素虚,虚损不重脾肾未衰,情志畅达,通过调理
,脏腑间的病理性乘侮现象,逐渐转变为生理性生克制化关系,各种症状逐步缓解,渐归稳定,甚至
好转,MDS属痼疾难证其好转过程是很长的,中医的治疗和防护当以年月计,切不可稍好转,冒然停止
调治,导致复发。
【难点与对策】
普遍认为 MDS的本质是一种造血细胞逐步由正常至间变,进而向白血病转化并同时伴有形态学
改变(病态造血)和造血功能异常(无效造血)的疾病,即良性,间变和恶性造血克隆在MDS共存。病因
,病机,转白规律乃致诊断和治疗等一系列问题都是难点。
难点之一: MDS的诊断
由于临床表现的复杂性(如病态造血可有可无),形态学技术的局限性,临床医师对 MDS的认识缺乏
正确性,临床MDS的误诊,漏诊不鲜见。这是当前亟待解决的难点。为此,在以下方面应加强和努力。
1、保证 MDS诊断的可靠性.
2、注意鉴别诊断, MDS的排除诊断应包括有关溶血性贫血,再生障碍性贫血恶性肿瘤,肝病
,肾病,免疫系统疾病及结核病的检查。
难点之二:对 MDS却乏有效的治疗方法
如何减少或延缓 MDS病人向急性白血病转化是治疗的一大难点。目前对不同类型的MDS,采用相应的不
同治疗对策
MDS有三种转规;好转,缠绵,恶化,转规顷向的关键,在于是否坚持合理科学的治疗。体质的强弱,
脾肾的盛衰,肝气的调达。因此,对于各型MDS的治疗应采用综合或中西医结合的措施治疗,具体包括
:西医刺激骨髓造血(RA,RAS型)诱导分化(RA,RAA,RAEB)小剂量化疗(RAEB型),联合化疗(RAEB-
T),中医辨证论治,饮食调理,生活调理,精神调理,通过中西医综合治疗以期抑制骨髓病态造血,
提高机体免疫功能,从而使MDS好转,减少或延缓恶化.